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La longue maladie
1 . Qu'est-ce que la longue maladie ?
La longue maladie est une assurance permettant l'attribution de prestations en espèces à 100% (dans la limite de trois années consécutives) et est réservée aux malades atteints d'une des affections listées à l'article 18 de la délibération n°84-61 du 10/05/1984.
Tous les actes en rapport direct avec la longue maladie sont pris en charge à 100% du tarif de responsabilité. En revanche, les soins pratiqués pour des affections n'ayant pas de relation avec la longue maladie reconnue, ne sont pris en charge qu'à 80%
2 . Quelles sont les démarches à effectuer ?
Dans un premier temps, vous devez choisir un médecin chargé de votre suivi médical : le médecin coordonnateur.
Puis votre médecin traitant remplit un formulaire appelé « Protocole de soins » et l’adresse au médecin-conseil de la CPS qui vous fera connaître sa décision ainsi qu’à votre médecin.
En cas d’accord, un carnet de soins est expédié à votre médecin qui vous le remettra.
Le « Protocole de soins » peut également être utilisé pour une demande de prolongation ou un changement de protocole de soins.
(A télécharger en fin de dossier : les volets 1 et 2 du Protocole de soins.)
Si vous partez en EVASAN, vérifiez que votre dossier est à jour.
3 . Le médecin coordonnateur
Le médecin coordonnateur est chargé de votre suivi médical en longue maladie et ce, sur toute la durée de la longue maladie.
Il peut être votre médecin traitant, généraliste ou spécialiste exerçant en secteur libéral ou en secteur public.
Vous souhaitez changer de médecin coordonnateur?
Rendez-vous chez votre nouveau médecin pour remplir et signer le formulaire de "Changement de médecin référent". C'est le nouveau médecin qui se chargera de retourner cette demande à la CPS.
A télécharger en fin de dossier : le formulaire de "Changement de médecin référent".
4 . Le carnet de soins
- est remis par le médecin coordonnateur au bénéficiaire
- est signé par le bénéficiaire
- est complété après chaque consultation
5 . Quels sont les taux de prise en charge en longue maladie ?
| Soins et prescriptions |
Taux de prise en charge |
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En rapport avec la longue maladie
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100% du tarif de responsabilité
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Sans rapport avec la longue maladie
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80% du tarif de responsabilité
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Vous pouvez bénéficier du tiers payant pour :
- toutes prescriptions liées à la longue maladie inscrites dans la partie haute de l’ordonnance de longue maladie ;
- les consultations en rapport avec la longue maladie inscrites dans le Carnet de soins et auprès :
- du médecin coordonnateur,
- des spécialistes correspondants,
- de leur remplaçant ou associé en leur absence,
- d’un médecin de garde en cas d’urgence,
- d’un autre médecin sur prescription du médecin coordonnateur ou du spécialiste correspondant.
6 . Quelles sont les indemnités journalières en longue maladie ?
En cas d’arrêt de maladie, vous bénéficiez d’indemnités journalières suivant votre régime d’affiliation à la CPS.
Vous êtes affiliés au Régime des salariés :
- 100% les 30 premiers jours d'arrêt de maladie puis 75% du salaire réel perçu dans la limite du plafond soumis à cotisations pour l'assurance maladie. (majorées de 1/10ème du SMIG (prestations) par enfant à charge au sens des prestations familiales)
- elles ne peuvent pas être inférieures au SMIG, ni excéder le salaire réel d'activité
- versement limité à 3 ans
Vous êtes affiliés au Régime des non salariés.
Pour bénéficier des indemnités journalières, vous devez remplir une « Déclaration de perte de revenus » et la renvoyer dûment remplie à la CPS :
- 50% des revenus professionnels soumis à cotisations
- à compter du 15ème jour d'arrêt pour les 2 premiers arrêt maladie de l'année civile
- à compter du 30ème jour d'arrêt à partir du 3ème arrêt de l'année civile
- versement limité à 18 mois sur 3 ans consécutifs
A télécharger en fin de dossier : le formulaire de "Déclaration de perte de revenus - Régime des non salariés"
7 . Soyez un patient responsable, la longue maladie coûte cher
- observez votre traitement prescrit par le médecin
- demandez votre médicament générique
- suivez les recommandations et les exercices prescrits
- répondez aux contrôles organisés par la CPS.
Si vous ne respectez pas certaines règles, vous pouvez perdre le bénéfice des prestations.
8 . Liste des affections ouvrant droit aux bénéfices des prestations de longue maladie pour les ressortissants au Régime des salariés et Régime des non salariés (délibération n°84-61 du 10/05/1984)
Le bénéfice des prestations longue maladie est réservé aux malades atteints d'une des affections suivantes :
- anémie pernicieuse,
- artériopathies chroniques,
- cancers et leucémies,
- diabète,
- épilepsie,
- fibrome kystique (mucoviscidose),
- hémophilie,
- hypertension maligne,
- infarctus du myocarde,
- insuffisance respiratoire chronique grave,
- maladie de Bouillaud (R.A.A.) et ses complications,
- maladie de Hansen,
- maladie de Parkinson,
- maladies cérébro-vasculaires,
- maladies mentales (psychoses, névroses graves et invalidantes, troubles graves de la personnalité) sur proposition du médecin spécialiste,
- malformations cardiaques à caractère congénital,
- néphrites et syndromes néphrotiques subaigus ou chroniques graves,
- paraplégies,
- poliomyélite antérieure aiguë et ses séquelles,
- polyarthrite chronique évolutive,
- psoriasis,
- sarcoïdose,
- sclérose en plaques,
- spondylite ankylosante,
- troubles neuro-musculaires (myopatie, amyotrophie congénitale),
- tuberculose évolutive sous toutes ses formes,
- tumeur maligne, y compris les tumeurs des tissus lymphatiques et hématopoïétiques.
Toutefois, pourront être considérées comme longues maladies, sur proposition motivée du médecin-conseil, certaines affections nécessitant un arrêt de travail ou des soins de plus de six mois. Par soins continus, il faut entendre des soins dispensés avec une périodicité obligatoire et un temps minimum réputés nécessaires à l'obtention d'un résultat thérapeutique acceptable et en dehors desquels une incidence vitale serait inéluctable.
(extrait du Recueil de textes - Régime des salariés, A.M.-12)
9 . Liste des affections ouvrant droit aux bénéfices des prestations de longue maladie pour les ressortissants au Régime de solidarité (arrêté n°1400/CM du 30/12/1994)
Le bénéfice des prestations longue maladie est réservé aux malades atteints d'une des affections suivantes :
- accident vasculaire cérébral invalidant ,
- aplasie médullaire,
- artériopathie chronique et évolutive (y compris coronarite) avec manifestations cliniques ischémiques,
- cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque grave et valvu-lopathie grave,
- cirrhoses et maladies chroniques actives du foie,
- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine et déficit immunitaire acquis,
- diabète insulino-dépendant, ou diabète non insulino-dépendant compliqué,
- épilepsie,
- forme grave d'une affection neuro-musculaire (dont myopathie),
- hémoglobinopathie homozygote,
- hémophilie,
- hypertension artérielle sévère,
- infarctus du myocarde datant de moins de six mois,
- insuffisance respiratoire chronique grave,
- lèpre,
- maladie de Parkinson,
- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé,
- mucoviscidose,
- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif,
- paraplégie, hémiplégie,
- périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive,
- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave,
- psychose, trouble grave de la personnalité et arriération mentale,
- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutive,
- rhumatisme articulaire aigu et ses complications (dont les soins et prothèses dentaires nécessaires après avis du médecin spécialiste),
- sclérose en plaques,
- scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés),
- spondylarthrite ankylosante,
- suites de transplantation d'organe,
- tuberculose active,
- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
Les critères d'attributions s'appuient sur les recommandations du haut comité médical de la Sécurité Sociale.
Les prescriptions en rapport avec les longues maladies devront être effectuées sur ordonnances spécifiques.
(extrait du Recueil de textes - Régime de solidarité, Com.Gest.-15)
13 . Déclaration de perte de revenus - Régime des non salariés
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