Assurance Maladie : les bénéficiaires

Bénéficiaires des prestations inscrits au régime général des salariés (RGS)

• Tout travailleur déclaré à la CPS et qui justifie avoir effectué au cours des 30 jours précédant le début de l'incapacité ou de la maladie un minimum d'activité salariée fixée à :
  • 80 heures par mois ;
  • 25 heures par mois pour les salariées mères d'enfants handicapés ou ayant à charge 3 enfants et plus de moins de 16 ans ;
    ou avoir perçu une rémunération mensuelle au moins équivalente à 169 fois le montant du salaire minimum inter-professionnel garanti horaire ;
• Les personnes bénéficiant de la réparation des accidents du travail ;
• Toute personne suivant des stages ou des cycles de formation à temps plein ;
• Les retraités du régime vieillesse des travailleurs salariés sous réserve que cette pension ait été acquise par l'exercice de 5 années au moins d'activité professionnelle ;
• Le conjoint(e) ou le concubin(e) du salarié ou du bénéficiaire, sous réserve qu'il ne soit :
  • ni patenté,
  • ni inscrit au registre du commerce,
  • ni exerçant une profession libérale,
  • ni exerçant une activité professionnelle salariée ou non ne motivant pas son affiliation au présent régime (gérant majoritaire d'une SARL ou SNC),
  • ni bénéficiaire d'un avantage de même nature au titre du régime de sécurité sociale
• Les enfants à charge du travailleur ou du bénéficiaire, de la naissance jusqu'à :
  • 18 ans,
  • 21 ans en cas de poursuite des études ;
• Les ayants droit des victimes d'accident mortel du travail, titulaire d'une rente liquidée sous réserve qu'ils ne bénéficient pas d'un revenu professionnel, salarial ou non.
• Les titulaires d'une pension de réversion ou d'orphelin, sous réserve que cette pension ait été acquise par l'exercice de 5 années au moins d'activité professionnelle,
• Les titulaires :
  • de l'allocation dite : allocation aux vieux travailleurs salariés, à condition de résider sur le Territoire,
  • d'une rente d'accident du travail quand le taux d'incapacité est égal ou supérieur à 66,66 %,
  • d'une pension d'invalidité.

Cessation d'activité :

Les droits aux prestations en nature sont maintenus :

• jusqu'à la fin du mois suivant celui où l'assuré cesse de remplir les conditions d'assujettissement.
• pendant 180 jours, en cas de licenciement économique attesté par l'Inspecteur du Travail, à la condition que le salarié licencié soit inscrit à l'Agence pour l'Emploi et la Formation Professionnelle (renouvellement chaque mois) ; il perd le bénéfice de ce droit en cas de refus d'un emploi proposé dans sa qualification,
• pendant 90 jours, en cas de rupture de contrat de travail (licenciement simple ou démission) et à condition que, dans les 12 mois qui précèdent cette rupture, le salarié ait accompli mensuellement un minimum de
  80 heures de travail ou perçu une rémunération mensuelle au moins équivalente au SMIG mensuel ;

Pour le salarié qui quitte définitivement le territoire, il est conseillé de se présenter au service assurance maladie avant son départ ou mieux, avant sa cessation d'activité, afin que lui soit précisée la durée de ses droits aux prestations en nature.

Bénéficiaires des prestations inscrits au régime des non-salariés (RNS)

Le régime des non-salariés s'applique aux personnes dont le revenu moyen brut mensuel individuel ou du couple (mariés ou concubins) apprécié sur une base annuel est égal ou supérieur au SMIG mensuel, et à leur ayants droit.
De plus ils doivent séjourner légalement sur le territoire plus de 6 mois.
Le droit aux prestations est ouvert à la date d'affiliation.
L'assuré doit, pour pouvoir bénéficier du réglement des prestations, être à jour de ses cotisations.

Cessation d'activité

Le droit aux prestations est supprimé lorsque l'assuré ne remplit plus les conditions d'assujettissement à l'expiration d'un délai de 90 jours à compter de la date d'échéance de la dernière cotisation payée. Il en est de même pour ses ayants droit

Bénéficiaires des prestations inscrits au régime de solidarité de Polynésie Française

Le régime de solidarité s'applique aux personnes non prises en charge par un autre régime d'assurance, tant en qualité d'ouvrant droit que d'ayant droit, et dont le revenu moyen mensuel brut individuel ou du couple (mariés ou concubins) apprécié sur une base annuelle est inférieur au SMIG mensuel et à leur ayants droit.

Types de prestations :

• Salarié (RGS)
  • prestations en nature : la prise en charge ou le remboursement des frais de soins, etc...
  • prestations en espèces : les indemnités journalières.
    
• Non-salarié (RNS)
  • prestations en nature : la prise en charge ou le remboursement des frais de soins etc&
  • prestations en espèces : les indemnités journalières.
    
• Régime de solidarité de Polynésie Française
  Ce régime ne propose que des prestations en nature (la prise en charge ou le remboursement des frais de soins) à l'exclusion de toute prestation en espèces.

Caisse de Prévoyance Sociale de Polynésie Française / 2005-2010