Ce formulaire est à joindre au dossier de demande d'EVASAN.
Le formulaire est à remplir par le médecin prescripteur en veillant à renseigner les champs appropriés, sans rature ni surcharge ni correction au blanc correcteur.
Puis adressez-le au Médecin conseil de la CPS sous pli confidentiel avec l'imprimé de demande d'évacuation sanitaire rempli.
Remarque préliminaire : Toute demande d'évacuation sanitaire internationale doit être accompagnée du protocole de soins et de traitement explicite.
Fichiers à télécharger
| Fichier attaché | Taille |
|---|---|
 Certificat médical | 133.15 Ko |
