Un enjeu majeur pour la collectivité

Sommaire

    Le ministère de la Santé, le conseil d'administration de la CPS et la Caisse de prévoyance sociale entendent préserver les intérêts des assurés de la Caisse de prévoyance sociale de par le système de protection sociale mis en place depuis 1995.

    Ils ont également la volonté de mettre en œuvre les mesures permettant à la population d'être soignée et prise en charge suivant les moyens financiers existants.

    Enfin, l’ensemble des acteurs se mobilise pour maintenir un accès aux soins et aux prestations sociales dans un contexte économique défavorable.

    Plus de 15 années après sa mise en place, la crise économique et la précarité grandissante qu’elle induit, l’importante envolée des dépenses sociales, l’évolution démographique et l’éclatement géographique menacent de manière dramatique l’avenir du système comme vous le savez tous. Ce dernier est aujourd'hui en déséquilibre. La branche de l'assurance-maladie est la plus déficitaire avec, en 2010, un déficit de 5,3 milliards de XPF. Le déficit cumulé à fin 2010 s'élève à 14,7 milliards pris en charge par le FADES.

    Le projet de la réforme engagé depuis plus d’un an repose sur une plus grande solidarité, une plus grande équité et une surveillance plus grande des dérives.

    La réforme de l’Assurance Maladie est devenue indispensable pour maintenir un niveau de santé de qualité. Les propositions faites dans le cadre du projet s’inscrivent toutes dans une logique d’évaluation et de démarche qualité.

    La santé ne doit plus se restreindre à l’offre de soins mais prendre en compte des déterminants sociaux (habitation, logement, santé au travail, etc.) et les comportements individuels. Il est donc important pour les générations à venir sur la nécessité d’une éducation thérapeutique et comportementale précoces et d’un ambitieux programme de prévention des pathologies chroniques.

    L’offre de soins doit devenir plus efficiente et être la préoccupation de tous les acteurs.

     

     

    L’assurance-maladie, un enjeu majeur pour la collectivité

    Depuis 15 ans déjà, tous les habitants de Polynésie bénéficient d’une offre de soins diversifiée et d’une prise en charge d’un excellent niveau ayant permis une amélioration générale de leur état de santé et de leur environnement social au quotidien. Par ailleurs, le système garantit aux patients le libre choix de son médecin (généraliste et spécialiste) et également son lieu d’hospitalisation, public ou privé, auquel il peut accéder directement. Toutefois, les difficultés financières de la branche assurance maladie, observées à la fin de l’exercice budgétaire 2007, laissent apparaître des doutes quant à sa pérennité dans le temps.

    Ce premier dossier consacré à la santé propose de décrire au préalable les prestations servies par la Caisse au bénéfice de l’ensemble des familles polynésiennes, de faire ensuite un point sur le déficit structurel, objet de vifs débats, et enfin, d’évoquer les pistes de réforme engagées afin de retrouver le chemin de l’équilibre de la branche assurance maladie.

     

     

    1974 : le régime d’Assurance maladie voit le jour


    L’assurance maladie obligatoire polynésienne, instituée par la délibération A.T. n°74-22 du 14 février 1974 modifiée, garantit le remboursement des soins médicaux et une indemnisation pendant la durée d’incapacité de travail pour cause de maladie, à la condition qu’il demande le paiement des prestations dans le délai d’un an à compter du premier jour du mois suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.

    A partir du 1er juillet 1985, le « tiers payant » entre en application : ce procédé permet à la CPS de payer directement la part remboursable aux fournisseurs de soins ou produits, pour les actes pratiqués à titre externe au Centre Hospitalier de Polynésie Française (CHPF), dans les services médicaux et les laboratoires.

    Au fil du temps, il sera étendu aux actes pratiqués par les masseurs kinésithérapeutes en septembre 1989 puis à d’autres professionnels de santé dans le cadre de leurs conventions avec la CPS à partir de 1995.

    Ce n’est qu’à compter de décembre 1990 que le concubin ou la concubine notoire est reconnu en qualité d’ayant droit pour la prise en charge des prestations en nature des soins en assurance maladie. Ainsi, à fin décembre 2005, près de 8.200 concubins et concubines des différents régimes bénéficient des mêmes droits que les conjoints.

    En vigueur depuis 1995, la Protection Sociale Généralisée (PSG) a permis d’étendre les droits à une couverture sociale généralisée aux familles les plus démunies qui remplissent les conditions de 6 mois de résidence en Polynésie française.
     

    Les prestations servies


    Que de chemin parcouru depuis la mise en place de la Protection Sociale Généralisée (PSG) constituant un vrai progrès dans l’accès aux soins des personnes les plus défavorisées et permettant la concrétisation du principe de droit à la santé pour tous.
    En effet, l’assurance maladie obligatoire polynésienne accorde à ses ressortissants une couverture quasi complète du risque. Au lancement de l’assurance maladie, l’avance des frais a constitué la règle. Depuis, il faut bien reconnaître que la situation a bien évolué. C’est un régime « haut de gamme » qui a multiplié les procédés de paiement par « tiers payant ». Autrement dit, en cas de tiers payant, la CPS par convention, paie directement aux professionnels de santé, aux établissements de soins ou aux prestataires la part des frais qui leurs incombent. Par le très haut niveau de ses indemnisations, la CPS joue à la fois le rôle d’une Caisse de base et celui d’une mutuelle complémentaire.
    2.1 Une bonne assurance santé pour les polynésiens
    Manifestement, les succès de l’assurance maladie polynésienne s’expliquent aisément. A ce jour, la Caisse rembourse à un taux élevé les frais médicaux. Ainsi, la prise en charge des prestations en nature s'effectue à 80 % du tarif de responsabilité et à 100 % du tarif dans les situations suivantes : les prestations en rapport direct avec la longue maladie (ALD), les actes en rapport avec la maternité ou les accidents du travail, l'hospitalisation, les évacuations sanitaires inter-îles comme internationales (en tiers payant également) et l'appareillage après entente préalable (en tiers payant toujours) ainsi que les frais dentaires.
     

     

    Evolution des dépenses de l’assurance maladie de 1995 à nos jours


    Depuis l’instauration de la Protection Sociale Généralisée (PSG) au 1er janvier 1995 jusqu’à nos jours, la hausse des dépenses de l’assurance-maladie reflète le gonflement de la consommation médicale en rapport étroit avec la croissance et la diversité de l’offre globale de soins. Au demeurant, l’évolution des dépenses de santé résulte de modifications intervenues sur un certain nombre de facteurs.

    La croissance des dépenses de santé en Polynésie française est identique à la tendance observée dans les pays développés avec néanmoins des différences de niveaux. Toujours est-il que face à la pression de la demande et la croissance soutenue des coûts, le financement grandissant des soins, sera de plus en plus difficile à assurer, surtout dans un contexte à faible croissance économique.
     

    Dépenses de l’assurance maladie : une vue d’ensemble


    Au plan méthodologique, il est bon de rappeler que les données qui suivent concernent les dépenses en nature  des branches Assurance-maladie et Accidents du travail. Elles intègrent tous les régimes, y compris la sécurité sociale. Dans le cas contraire, la précision sera mentionnée sur le document. Leur évolution est donnée par année de soins. Pour les années 2008 et 2009, il s’agit de données projetées.

    Observée depuis plusieurs années déjà, la tendance haussière des dépenses de santé qui représentent près de la moitié du budget de la PSG (49%) - tous régimes confondus - ne se dément pas, loin s’en faut. Il faut bien avouer que son évolution suit inexorablement une courbe ascendante avec des dépenses qui ont plus que doublé en l’espace de treize ans (+136% entre 1995 et 2009) et un rythme de croissance annuelle de +6,8% sur la même période.

    Autre point à souligner : la corrélation étroite entre le Produit intérieur brut (PIB) et les dépenses de santé a largement été démontrée. Dans le cas de la Polynésie française, c’est garder à l’esprit deux principales évolutions : d’une part, les dépenses d’assurance maladie rapportées au PIB ont augmenté au cours du temps, avec un pourcentage qui est passé de 6,5% en 2000 à 7,9% en 2006 (dernière année disponible) ; d’autre part l’accroissement soutenu des dépenses, +41% entre 2000 et 2006, a été bien plus rapide que celui du PIB avec +20% durant la même période.
     

    Les principaux postes de dépenses de l’assurance maladie



    L’examen des enveloppes destinataires est également riche d’enseignements. Déjà en 1996, le Centre Hospitalier de Polynésie française (CHPF) représentait déjà plus du tiers des dépenses. L’enveloppe du public prenait le 2ème rang devant celle des cliniques au 3ème rang, suivie au 4ème rang, par celle des médecins. Avec 10,8 %, l’enveloppe pharmacies ne venait qu’en 5ème position mais par la suite, s’est considérablement envolée.

    Force est de constater qu’en 2009, la part du CHPF représente toujours un peu plus du tiers des dépenses. Par contre, l’enveloppe des pharmacies arrive au 2ème rang avec près de 15,8 %. Cette tendance, connue, se confirme et justifie, s’il en était besoin, toutes les mesures prises dans le cadre conventionnel. De la même manière, c’est l’enveloppe des autres professionnels de santé qui arrive en  3ème position avec 12,5 % devant celle des médecins chiffrée à 11,6 %.

     

     Les raisons de la croissance des dépenses de santé


    Plusieurs facteurs contribuent à expliquer la tendance à l’augmentation des dépenses de santé.
    Idées fortes : - Une concentration croissante des remboursements de l’assurance maladie
    - Une part importante des dépenses consacrées à la prise en charge de maladies lourdes et chroniques, avec une très forte dynamique des maladies cardio-vasculaires
    - Une évolution des volumes de soins de ville proportionnelle à la croissance de la population
    - Évolution des comportements et des modes de vie des patients
    -Facilité croissante et de la propension à se faire soigner
    •    L’accroissement de + 31 % de la population couverte
    •    Soit prés de 62 000 ressortissants supplémentaires,
    •    Proportionnelle à l’augmentation démographique  et
    •    Un meilleur taux de couverture : 91 % en 1996  à 99 % en 2009:
    +
    •    Le vieillissement de la population (+ 6 ans ) et le doublement du nombre de personnes âgées de 60 ans et +
    •    Le triplement du nombre de ressortissants reconnus  au titre de la Longue Maladie, soit 21 700 patients supplémentaires,
    =
    NOUVEAUX BESOINS  DE SANTE
     

     

    Le déficit de l’assurance maladie et les perspectives de financement


    Le déficit de l’assurance maladie s’établit à 9,450 milliards de Fcfp pour 2009. Le doublement des besoins de financement du régime par rapport à 2008 est surtout lié au ralentissement économique ayant fortement affecté les recettes du régime.

    Avec un déficit prévisionnel de l’ordre de 15 milliards de Fcfp à la fin de l’exercice 2010 et à plus de 22 milliards au 31 décembre 2011, c’est désormais l’assurance-maladie qui est la branche dont le déficit est le plus préoccupant pour l’avenir entraînant des mesures de correction en produits et des actions conventionnelles, réglementaires et de contrôle en dépenses de santé.
     

    Les causes du déficit de l’assurance maladie

    Sous l’effet de la dégradation de l’économie polynésienne, le creusement du déficit s’est alourdi continuellement entre 2007 et 2009. Le déficit cumulé a été multiplié par 7 sur la même période. Il atteint un niveau sans précédent à 9,450 milliards de Fcfp, contre 1,328 milliards de Fcfp en 2007.
    Il convient de rappeler que le point de départ du déficit de l’assurance-maladie est dû essentiellement à la baisse de 3,21 points (de 17,73 % à 14,52 %) du taux de cotisations de l’AM, le CA de la CPS ayant accepté, en accord avec le gouvernement, de lancer, dans le cadre du budget 2006, la réforme dite du Autaeaera’a (solidarité), par une baisse importante des charges sociales compensée en principe par la prise en charge par le Pays du « gros risque hospitalier » (CHPF, cliniques, évasans) actuellement financé par les cotisations de l’assurance-maladie. Cette réforme devait permettre de relancer l’emploi, facteur de rentrées de cotisations pour la CPS. Or, les effets escomptés de cette réforme n’ont pas été au rendez-vous.


    Pour rappel, en 2007, la révision à la hausse du plafond de l’assiette des cotisations de l’Assurance maladie de 750 000 Fcfp à 3 000 000 Fcfp a permis de limiter quelque peu ce déficit.

    La poursuite de l’aggravation du déficit de la branche assurance maladie est bien évidemment consécutive au ralentissement économique touchant de plein fouet la principale assiette qui finance le régime de l’assurance maladie à savoir les cotisations sociales assises sur les salaires.

    Dans ce contexte critique, la masse salariale annuelle au plafond AM subit une baisse de -8,365 milliards par rapport aux prévisions et avoisine les 201,648 milliards projetés pour l'année 2010 contre 210,013 milliards budgétés.

    Pour faire face à cette situation, qui a des causes structurelles, il s’avère déterminant d’engager des mesures de réforme en concertation avec les professionnels de santé et les organisations professionnelles de salariés et d’employeurs afin de corriger dès que possible les dysfonctionnements affectant les comptes de l’assurance maladie.
     

    Les perspectives de financement de l’assurance maladie : ce qui va changer pour 2011



    Sans cesse confronté aux coûts croissants des innovations technologiques, aux progrès de la médecine, à l’émergence de besoins nouveaux, à l’amorce du vieillissement démographique imputable à l’allongement de la durée de vie et au recul de la fécondité, aux nouvelles exigences sociétales, notre assurance maladie au travers de notre protection sociale généralisée (PSG), se doit de mettre en œuvre une politique de prise en charge adaptée compatible avec les possibilités économiques du Pays, sans déroger à la qualité des soins et à la sécurité des patients.  A cet égard, l’important est de tenir compte des spécificités et des besoins propres à la culture et à la société polynésienne dans le droit fil de ce qui a été fait depuis la PSG.
    Du seul fait de l’ampleur du déficit et à défaut de solution unique, il apparaît plus que jamais important de mettre en oeuvre des mesures structurelles dont les bénéfices seront observables à moyen terme sur le retour à l’équilibre des comptes de l’assurance-maladie polynésienne.

    Dans cette optique, il est proposé pour 2011, au niveau :

    - des employeurs et salariés :

    - des patients :

    - des médecins et professionnels de santé :

    - des pharmaciens :

    - des laboratoires :

    Autant de dispositions applicables à compter du 1er janvier 2011 et destinées à équilibrer, faut-il le souligner, uniquement le budget 2011 de l’Assurance maladie.
     

     

    Et demain ?



    Le devenir de l’assurance maladie constitue une préoccupation croissante des assurés et des partenaires sociaux car, au-delà des enjeux économiques et financiers, cet objectif d’équilibre, qu’il faut préserver, répond à des impératifs humains, sanitaires et sociaux.

    La capacité à faire face à la progression de la demande de prestations de santé doit répondre aux enjeux du long terme ; cette problématique va inévitablement, et indépendamment de la crise, prendre de l'ampleur au fil du temps et accentue la nécessité d'appliquer des mesures d'activation efficaces avec le souci majeur d’assainir la situation actuelle tout en clarifiant les sources de financement à venir.

    Depuis la fragilisation de la branche assurance maladie, la prévention et la culture de la promotion de la santé apparaissent comme une nécessité et un investissement pour l’avenir. La CPS, au travers de l’image de l’assurance maladie, doit revêtir une nouvelle identité, à savoir : le souhait d’une institution dont la mission nouvelle est de promouvoir la santé plus que de financer uniquement la prise en charge de la maladie ; et que son positionnement à venir trouve une vraie légitimité pour s’investir fortement sur le terrain de la prévention.

    Dans cette perspective, les orientations stratégiques fixées à la CPS recouvriraient plusieurs aspects :
        Contribuer à la mise en œuvre de la politique de prévention coordonnée par le ministère de la santé
        Développer des programmes de prévention personnalisés
        Développer l’accompagnement des pathologies lourdes et chroniques
        Lutter contre les inégalités de santé.

    Dans ce contexte de maîtrise des dépenses de santé, l’implication future des mutuelles et autres complémentaires santé apparaît comme des partenaires privilégiés du système de santé. Leur engagement vise à protéger les familles polynésiennes en complétant les prestations de l’assurance maladie.

    En définitive, pour réduire les charges de l’assurance maladie, tout doit désormais être fait pour obtenir des avancées d’ici la fin de cette décennie.
     

    Conclusion


    Disons-le clairement : notre assurance maladie réclame un effort financier de tous. Seules des mesures ambitieuses, adaptées à l'évolution de notre société, sont susceptibles d’assurer durablement l’équilibre financier de la branche assurance maladie en répartissant de façon équitable les efforts entre les usagers.

    Faut-il insister de nouveau sur le fait que l'enveloppe budgétaire consacrée à la santé est déjà très considérable et que nos capacités de ressources sont limitées ? Le maintien durable d’un déficit n’est plus acceptable. D’ailleurs, à l’heure de l’ouverture de l’hôpital public du Taaone : l’enjeu est de taille ! Il devient alors nécessaire, non pas de rationner les soins, mais bien de les rationaliser en mutualisant et coordonnant les moyens existants.

    Dans le paysage évolutif actuel, cette nouvelle exigence de l’organisation de notre système de soins permettrait ainsi de répondre à une demande sociale forte.

    De façon plus générale et pour conclure sur ce point, rappelons que les principes qui ont fondé l’assurance-maladie sont basés sur un développement des solidarités entre bien-portants et malades. Présentement et sans attendre à faire face de nouveau à un gouffre financier, l’opinion publique doit vraiment prendre conscience que notre assurance maladie ne peut perdurer que si les principes de responsabilisation individuelle (celle du patient) et collective (celle des professionnels de santé) fonctionnent correctement.