Tiers payant

Vous souhaitez des informations sur le tiers payant

Sommaire

    Quelles sont les formalités à effectuer ?

    Toute demande de remboursement doit être transmise au service assurance maladie ou dans une des antennes de la CPS, dans les douze mois suivant la date des soins sous peine de prescription.

    En cas de tiers payant, la CPS, par convention, paie directement à l'établissement de soins ou au prestataire la part de frais qui lui incombe.

    Quelles sont les prises en charge ?

    Depuis le 01er janvier 2011, la prise en charge des prestations en nature s'effectue à 70% du tarif de responsabilité, le ticket modérateur, soit 30%, reste à la charge de l'assuré.

    Elle s'effectue à 100% pour tous les actes en rapport direct avec la longue maladie, l’accident du travail,la grossesse, l'évacuation sanitaire internationale et les frais médicaux et pharmaceutiques en rapport avec les méthodes de contraception médicalement reconnues.

    D'autre part, pour les ressortissants du régime général des salariés (RGS), le remboursement s'effectue à 100% pour les cas cités ci-après :

    • travailleurs salariés ayant un arrêt de travail supérieur à 30 jours après avis du conseil médical,
    • enfants de la naissance à la fin de la scolarité obligatoire :
      • enfants prématurés élevés en couveuse
      • nouveau-nés hospitalisés pendant les 30 premiers jours suivant la date d'accouchement.
    • titulaires :
      • d'une rente accident du travail correspondant à un taux d'incapacité de travail au moins égal à 66,66%,
      • d'une pension d'invalidité ou de vieillesse substituée à une pension d'invalidité,
      • d'une allocation dite "d'aide aux vieux travailleurs salariés" (AVTS),
      • d'une pension de retraite anticipée pour inaptitude médicale.
    • pour tout examen ou autre intervention et acte prescrit par le service médical de la Caisse de Prévoyance Sociale dans le cadre strict de sa mission,
    • hospitalisation.

     

    Si le patient part en voyage en France ou dans un département d’outre-mer, il a la possibilité avant son départ d’effectuer une demande d’entente préalable auprès du contrôle médical pour une prise en charge de ses soins.

    Durant son séjour, il peut faire l’avance des frais et se faire rembourser à son retour sur la base des tarifs homologués par la sécurité sociale métropolitaine en déposant ses feuilles de remboursement de soins (factures acquittées, feuilles de soins, ordonnances, reçus…) à la CPS.

     

    Si le patient part à l’étranger, en cas de soins ou d’hospitalisation, ces frais sont remboursables au maximum sur la base des frais  réellement engagés et dans la limite des tarifs réglementaires en vigueur en Polynésie française, sur présentation de factures acquittées et de justificatifs originaux (compte-rendu médical, ordonnance, feuilles de soins, factures…)