Demande d'évacuation sanitaire internationale

Pour constituer ce dossier, imprimez ce formulaire en deux exemplaires.

Le formulaire est à remplir par le médecin prescripteur en veillant à renseigner les champs appropriés, sans rature ni surcharge ni correction au blanc correcteur.

Puis transmettez les deux exemplaires au service EVASAN de la CPS dès que la demande d'admission dans un hôpital receveur a été effectuée.

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