Certificat médical (EVASAN)

Ce formulaire est à joindre au dossier de demande d'EVASAN.

Le formulaire est à remplir par le médecin prescripteur en veillant à renseigner les champs appropriés, sans rature ni surcharge ni correction au blanc correcteur.

Puis adressez-le au Médecin conseil de la CPS sous pli confidentiel avec l'imprimé de demande d'évacuation sanitaire rempli.

 

Remarque préliminaire : Toute demande d'évacuation sanitaire internationale doit être accompagnée du protocole de soins et de traitement explicite.

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