Arrêt de travail pour maladie

Votre salarié est en arrêt de travail pour maladie. Il pourra percevoir les indemnités journalières par la CPS, après le délai de carence de trois jours et sous réserve de remplir les conditions requises et de respecter certaines formalités.

Sommaire

    Quelles sont les formalités que votre salarié doit effectuer ?

    L’arrêt de travail est la cessation temporaire d’une activité professionnelle pour raison médicale constatée par un médecin.

    En cas d’arrêt de travail, votre salarié doit obligatoirement dans un délai de 48 heures, vous adresser le « volet 2 pour l'employeur » de l’avis d’arrêt de travail, en veillant impérativement à préciser son numéro de téléphone fixe ou mobile, son adresse postale et son adresse géographique dans la partie « A remplir obligatoirement et lisiblement par l’assuré(e)  ».

    Cette formalité est identique en cas de prolongation d’arrêt.

    Dans quelles conditions s’effectuent le paiement des indemnités ?

    L'indemnité journalière est une prestation en espèces, attribuée à l'assuré qui a cessé son activité pour raison médicale ou maternité, afin de compenser la perte de revenus professionnels.

    Cette indemnité peut être perçue, en cas de maladie, au maximum pendant dix-huit mois sur une période de trois ans. Toutefois, cette période peut varier selon votre convention collective. Renseignez-vous.

    Du 1er au 3ème jour d’arrêt de travail :

    Les trois premiers jours sont à votre charge. Il vous incombe de verser à votre salarié l’intégralité de son salaire :

    • pour deux arrêts dans l’année civile inférieurs à 15 jours,
    • en cas d’hospitalisation.

    Du 4è au 30ème jour d’arrêt de travail :

    Les indemnités journalières sont versées par vous, sur la base du salaire réel perçu par votre salarié, dans la limite du plafond soumis à cotisations pour l’assurance maladie. Elles vous seront remboursées sur demande auprès de la CPS.

    Pour cela, téléchargez le formulaire « Etat de remboursement des avances d’indemnités journalières » et retournez-le dûment complété à l’antenne de la CPS la plus proche de chez vous ou au service assurance maladie de la CPS accompagné des pièces justificatives suivantes :

    • l’original du « volet 2 pour l’employeur » de l’avis d’arrêt de travail ou de prolongation d’arrêt de travail,
    • l’extrait d’acte de naissance du salarié, si celui-ci n’est pas déjà inscrit à la CPS,
    • une attestation de salaire,
    • le relevé d’identité bancaire de l’employeur le cas échéant.

    La CPS effectue le remboursement, sous réserve que vous soyez à jour de vos cotisations et dans un délai de 30 jours à compter de la date de la demande de remboursement adressée au Service Assurance Maladie. Ce remboursement s’effectue par virement bancaire et non par compensation avec les cotisations dues par l’employeur. Aussi, veillez à mettre à jour vos coordonnées bancaires (RIB, RIP…)

    A partir du 31ème jour d’arrêt de travail :

    La CPS verse directement au salarié les indemnités journalières égales à 75% du salaire réel perçu, dans la limite du plafond soumis à cotisations pour l’assurance maladie.

    Elle est portée à :

    • 80% en présence d’un enfant à charge,
    • 85% en présence de deux enfants à charge,
    • 90% en présence de trois enfants et plus, à charge (au sens de la réglementation des prestations familiales).

    Comment les indemnités journalières sont-elles calculées ?

    Le salaire qui sert de base de calcul des indemnités journalières est le salaire ou le gain (ex. : commissions) obtenu dans les conditions normales de travail. Ces conditions normales impliquent que doivent être prises en considération les primes d’ancienneté et lorsqu’elles ont un caractère régulier et permanent, les primes de panier, de transport, de responsabilité, de logement, de “non-fumeur”, de rendement, d’astreinte, les heures supplémentaires…

    Les commissions prises en compte pour le calcul des indemnités journalières sont établies sur la base de la moyenne de ce qui a été réellement perçu pendant les trois mois précédant le mois où l’arrêt de travail a eu lieu.

    Quelle est la méthode de calcul des indemnités journalières ?

    Les indemnités journalières liées à la maladie sont calculées selon la méthode suivante :

    1. Détermination du salaire brut mensuel que le salarié aurait perçu en cas de travail (ne pas oublier de mensualiser ce salaire brut si le salarié est rémunéré à la semaine ou à la quinzaine).
    2. Calcul des retenues qui auraient été prélevées au titre de la retraite de base de la Tranche B et de la maladie.
    3. Détermination du salaire réel net que le salarié aurait perçu s’il avait travaillé tout le mois.
    4. Application de la formule de calcul des indemnités journalières, en fonction du nombre de jours à indemniser (règle des trentièmes).

    1) Détermination du salaire brut mensuel

    Les indemnités journalières sont calculées sur la base du salaire mensualisé, en appliquant la règle des trentièmes.  

    Pour les salariés payés à la quinzaine, à la semaine ou pour une périodicité autre que les précédentes et inférieure à un mois, la mensualisation du salaire s’obtient selon les formules suivantes :

    • A la semaine

    Salaire de la semaine (SS) x 52  semaines = Salaire mensualisé
    12 mois

    • A la quinzaine

    Salaire de la quinzaine (SQ) x 26 quinzaines = Salaire mensualisé
    12 mois

    • Autre Période

    Salaire de la période (SP) x 30 jours = Salaire mensualisé
    Nombre de jours période

    2)  Détermination du salaire réel net

    Le salaire réel net (SRN) correspond au salaire réel brut, déduction faite des cotisations prélevées au salarié pour l’assurance maladie, la retraite Tranche A, la retraite de Tranche B et le Fonds social retraite :

    Salaire réel net = Salaire brut – Cotisations salariales

    (en sachant que les indemnités journalières sont plafonnées au salaire maximum soumis à cotisations pour l’assurance maladie).

    3) Calcul des indemnités journalières

    Le salaire réel net est la référence qui sert à déterminer les indemnités journalières dont la formule s’inscrit comme suit :

    IJ = SRN x (nbre jours d’arrêt - 3)
    30

    C’est par ce calcul que la CPS procède au remboursement des employeurs qui font l’avance des indemnités journalières du 4ème au 30ème jour d’arrêt de travail.

    Toutefois, il est rappelé qu’en vertu de l’article 5 de la délibération 96-153 APF du 5 décembre 1996, obligation est faite à l’employeur d’apporter un complément de rémunération à la somme que perçoit le salarié en arrêt de maladie afin de lui garantir son salaire, comme s’il était en activité. Ceci concerne en particulier les arrêts dont la durée est équivalente à celle des préavis. Le complément de rémunération est soumis à cotisations.

    Comment solliciter un contrôle administratif ou médical ?

    Vous pouvez, en tant qu’employeur, solliciter un contrôle administratif ou médical de votre salarié en arrêt auprès de la CPS.

    Si vous relevez d’un autre organisme de sécurité social, renseignez-vous auprès de votre caisse d’affiliation.

    Le contrôle administratif du salarié en arrêt de maladie

    Etablissez votre demande sur papier libre en y précisant le motif et adressez-la au service des relations conventionnelles de santé (SRC) de la CPS, en y joignant :

    • la copie de l’avis d’arrêt de travail d’une durée cumulée supérieure à trois jours. Votre salarié doit impérativement y préciser l'adresse où il peut être visité (téléphone fixe ou mobile, en cas de résidence en appartement, indiquer le numéro d’appartement, bâtiment, étage et code d’accès).
    • et le plan du lieu du domicile de votre salarié.

    Ces contrôles administratifs sont opérés par des contrôleurs assermentés de la CPS. Ceux-ci se rendent au domicile du salarié pour constater sa présence en dehors des heures de sorties autorisées.

    En cas d’absence, la CPS peut suspendre, réduire ou supprimer le paiement des indemnités journalières. En cas de suspension du paiement des indemnités journalières, la CPS en notifie à votre salarié.  Ce dernier dispose d’un délai de quinze (15) jours à compter de la réception de la notification pour faire part à la CPS, par tout moyen, de ses observations et justifications.

    Dans le cas où les observations et justifications sont recevables, votre salarié est rétabli dans ses droits à prestations. Le cas échéant, la suppression des indemnités journalières lui est notifiée. Il dispose alors, dans un délai de un (1) an, d'un recours devant le Tribunal civil de première instance de Papeete.

    Le contrôle médical du salarié en arrêt maladie

    Etablissez votre demande sur papier libre en y précisant le motif et adressez-la au service contrôle médical de la CPS, en y joignant la copie de l’avis d’arrêt de travail d’une durée cumulée supérieure à trois jours.

    Dans le cas d’un contrôle médical, le salarié est convoqué par le médecin conseil de la CPS. Suite à la consultation, le service contrôle médical vous notifie ses conclusions.

    En cas de reprise de travail anticipée, la CPS vous le notifie ainsi qu’à votre salarié et au médecin prescripteur de l’arrêt de travail. 

    La CPS peut suspendre, réduire ou supprimer le paiement des indemnités journalières. Votre salarié dispose d’un délai de quinze (15) jours à compter de la réception de la notification pour faire part à la CPS, par tout moyen, de ses observations et justifications.

    Dans le cas où les observations et justifications sont recevables, votre salarié est rétabli dans ses droits à prestations. Le cas échéant, la suppression des indemnités journalières lui est notifiée. Il dispose alors, dans un délai de un (1) an, d'un recours devant le Tribunal civil de première instance de Papeete.

    Qu’il s’agisse d’un contrôle administratif ou médical, en cas de suppression des indemnités journalières, ces périodes risquent de ne pas être comptabilisées dans les annuités d’assurance retraite de votre salarié.

    Votre salarié a-t-il droit à des sorties ou des déplacements ?

    Selon la situation et sous certaines conditions, votre salarié peut bénéficier de sorties autorisées ou libres, et éventuellement se déplacer dans les îles ou hors du "fenua".

    Sortie autorisée

    Le médecin prescripteur de l’avis d’arrêt de travail peut accorder des sorties autorisées. Pour cela, il a l’obligation de l’indiquer sur l’avis en cochant la case correspondante. A défaut, le malade n’est pas autorisé à quitter son domicile.

    Sortie libre

    En ce qui concerne les sorties libres, elles sont soumises à l’avis du médecin conseil de la CPS.

    Déplacement

    Les déplacements hors du "fenua" sont soumis à l’accord du médecin conseil de la CPS.  

    En cas de déplacement dans les îles, votre salarié doit l’indiquer sur l’avis d’arrêt de travail ou en informer la CPS le cas échéant.

    La reprise du travail de votre salarié

    Dans le cas d’une reprise du travail à temps plein ou à temps partiel de votre salarié, vous devez attester la reprise d'activité de votre salarié et transmettre le document à la CPS. Signalez-le également sur votre déclaration de salaires et de main d’œuvre (DMO).

    Si ce dernier se voit prescrire un mi-temps thérapeutique, la demande doit être transmise au service assurance maladie – accident du travail ainsi qu’au service contrôle médical de la CPS pour accord.