980-07 Accords de coordination entre la CPS et la Sécurité sociale

Attestation pour l'inscription des membres de la famille du travailleur ou du pensionné

Cette attestation concerne la prise en charge des soins de santé aux membres de la famille du travailleur ou du pensionné résidant habituellement sur l'autre territoire.(Article 20 et 21)

 

Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires au travailleur ou au pensionné, ou les fait parvenir (le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison) à l'institution du lieu de résidence si le formulaire a été établi à la demande de celle-ci.

L'institution du lieu de résidence, une fois en possession de ces deux exemplaires, en remplit la partie B et retourne un exemplaire à l'institution compétente.

 

Lisez attentivement les indications sur le formulaire.

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