980-06 Accords de coordination entre la CPS et la Sécurité sociale

Attestation pour l'inscription du pensionné et des membres de sa famille

Le présent formulaire permet au pensionné de bénéficier des prestations en nature en cas de maladie ou de maternité sur le territoire où vous résidez.

 

Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

Le formulaire est complété :

  • en France métropolitaine, par l'organisme débiteur de la pension ou de la rente.
  • en Polynésie, par la Caisse de prévoyance sociale.


L'institution du lieu de résidence ou de séjour remplit la partie A et transmet à l'institution compétente un ou deux exemplaires du formulaire selon que cette notification concerne, respectivement, le cas visé au point 7.1 ou au point 7.2.

Si l'institution compétente estime devoir faire opposition au service des prestations, elle doit remplir la partie B et renvoyer un exemplaire du formulaire à l'institution du lieu de résidence ou de séjour.

Fichiers à télécharger