980-04 Accords de coordination entre la CPS et la Sécurité sociale

Attestation de droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité pendant un séjour sur l'autre territoire

Le présent document permet à l'assuré et/ou à ses ayants droits, qui se trouvent en séjour temporaire sur l'autre territoire, et en cas de nécessité immédiate, d'obtenir de l'organisme assureur du territoire de séjour les prestations en nature en cas de maladie ou de maternité sous certaines conditions.

 

Le formulaire doit être rempli en caractère d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages : aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

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