Comment remplir la feuille de soins?

Afin de faciliter le traitement de votre feuille de soins pour le remboursement par la CPS, merci de vérifier que vous et votre médecin l’avez dûment remplie et signée.
 

Dans la rubrique Bénéficiaire des soins – Assuré :

Le médecin remplit le nom et prénom du bénéficiaire des soins.

Si vous êtes le bénéficiaire des soins et l’assuré, inscrivez votre numéro de DN et votre date de naissance.

Si le bénéficiaire des soins n’est pas l’assuré (enfants / personne à charge), inscrivez le numéro de DN du bénéficiaire des soins et sa date de naissance. Puis indiquez vos nom(s), prénom(s), DN et date de naissance dans la partie «Assuré(e)».

S’il s’agit de blessures causées par un tiers, la rubrique prévue à cet effet est à compléter, afin de permettre à la CPS de se faire
rembourser les frais relatifs à ces blessures auprès de l’assureur du tiers responsable.

 

Dans la rubrique Médecin :

Le médecin appose son tampon d’identification et indique son code praticien. Si c’est un remplaçant, il coche la case « médecin remplaçant ».

A la rubrique conditions de prise en charge, le médecin renseigne la ou les case(s) correspondante(s) à l’affection autre que « maladie ».

En cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle, le Médecin devra utiliser la feuille de soins spécifique à ce régime délivrée par l’employeur, la présente feuille de soins ne sera pas utilisée.

Pour un remboursement à l’assuré :

  • La signature de l’assuré et celle du médecin est requise pour attester la réalisation  et le paiement de l’acte.
  • le montant unitaire et le montant total des actes seront obligatoirement indiqués.
  • Le médecin ne doit ni remplir ni signer la partie facturation en tiers-payant.

 

Pour une facturation en tiers-payant :

  • L’assuré et le médecin attestent par leur signature la réalisation de l’acte et le paiement du ticket modérateur, sauf exonération.
  • Le montant unitaire  et le montant total des actes seront obligatoirement indiqués.
  • Le médecin doit impérativement remplir les 3 cases de la rubrique « facturation en tiers-payant »:

 

La feuille de soins est signée par le médecin et l’assuré.

 

Vous pouvez déposer votre feuille de soins dans la boîte aux lettres mise à votre disposition à l’entrée au siège social de la CPS, dans les antennes ou la transmettre par courrier.

Informez la CPS de tout changement de situation : de votre adresse géographique et/ou postale, de votre situation familiale (mariage,
divorce, certificat de concubinage, situation des enfants, ….), de votre activité professionnelle (licenciement simple ou économique,
travail à l’étranger,…), de votre compte bancaire ou postal (banque, agence bancaire, intitulé de compte,…).

A compter de la date de soins, vous disposez d'un délai maximum d'un an pour bénéficier du remboursement ou du tiers payant.

 

 

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PDF icon Specimen feuille de soins (maj_15072014)1.7 Mo